EAU睾丸癌指南中文版

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1.介绍（略）2.方法（略）3.流行病学，病因学和病理学3.1流行病学和病因学在西方社会中，睾丸癌占男性肿瘤的1％，泌尿外科肿瘤的5％，每年每,名男性中有3至10个新病例。近几十年来，其发病率有所增加，特别是在工业化国家。诊断时，1-2％的病例为双侧，主要组织学为生殖细胞肿瘤（GCT）（-95％的病例）。非精原细胞瘤和混合性GCT的发病高峰期是30岁左右，而纯精原细胞瘤的发病高峰是40岁左右。已经在睾丸肿瘤（TC）患者描述了基因的改变。一种特定的遗传标记物-12号染色体短臂的同工染色体-（i12p）-是所有类型的成人GCT以及原位生殖细胞瘤（GCNIS）的病理标志。在66％的GCNIS病例中已发现p53基因座发生了改变，最近已描述了PTEN抑癌基因的遗传多态性与TC风险之间的关联。胎儿生殖细胞多潜能性下调（由特定标记物M2A，C-KIT和OCT4/NANOG定义）可能是GCNIS和生殖细胞瘤形成的原因。与此一致的是，全基因组关联研究（GWAS）发现了几种与TC发展的风险增加相关的单核苷酸多态性（SNP）标记，尤其是在15q21.3时。也就是说，当前的基因组学研究并未显示出主要的单个高外显率TC易感基因的证据。全基因组表达分析和甲胎蛋白（AFP）mRNA的检测显示，在某些非典型精原细胞瘤中,精原细胞瘤和胚胎癌的发展存在重叠。TC发展的流行病学危险因素是睾丸发育不全综合征的组成部分，包括隐睾症，尿道下裂，或不育所证实的精子生成减少，一级亲属中睾丸肿瘤的家族史以及对侧肿瘤或GCNIS。3.2组织学分类基于世界卫生组织（WHO）年更新的病理学分类推荐的病理学分类如下:1.生殖细胞肿瘤?原位生殖细胞瘤（GCNIS）2.源自原位生殖细胞瘤（GCNIS）?浆液瘤?胚胎癌?成熟性卵黄囊瘤?滋养细胞肿瘤?成熟性畸胎瘤?伴有恶性成分的畸胎瘤?混合生殖细胞肿瘤3.与GCNIS无关的生殖细胞肿瘤?精母细胞瘤?不成熟性卵黄囊瘤?不成熟性混合型生殖细胞瘤4.性索/间质瘤?间质细胞瘤-恶性间质细胞肿瘤?支持细胞肿瘤-恶性支持细胞肿瘤-大细胞钙化型支持细胞肿瘤-小管内大细胞透明质酸型支持细胞瘤?颗粒细胞瘤-成人型-幼年型?泡膜细胞瘤/纤维瘤细胞瘤?其他性索/性腺间质瘤-混合-未分类?包含生殖细胞和性索/性腺间质的肿瘤-性腺母细胞瘤5.其他非特异性间质瘤?卵巢上皮性肿瘤?集合管和睾丸网的肿瘤-腺瘤-癌?睾丸旁结构的肿瘤-腺瘤样瘤-间皮瘤（上皮样，双相性）-上皮瘤?附睾囊腺瘤?乳头状囊腺瘤?附睾腺癌?精索和睾丸附件的间质瘤4.分期和分级系统4.1分期建议依据国际抗癌联盟（UICC）的年肿瘤，淋巴结,转移（TNM）分期来评估该疾病的解剖学范围（表4.1）。表4.1：睾丸癌的TNM分期（改编自UICC，年，第8版）pT-原发性肿瘤pTX原发性肿瘤无法评估（见注1）pT0无原发性肿瘤的证据（例如睾丸组织学瘢痕）pTis曲细精管内生殖细胞瘤（原位癌）+pT1肿瘤局限于睾丸和附睾，不伴有血管/淋巴管浸润；肿瘤可以浸润睾丸白膜但无鞘膜侵犯*pT2肿瘤局限于睾丸和附睾，伴有血管/淋巴管侵犯，或肿瘤通过睾丸白膜侵犯鞘膜**pT3肿瘤侵犯精索,有或没有血管/淋巴管浸润**pT4肿瘤侵犯阴囊,有或没有血管/淋巴管浸润N-区域淋巴结临床评估NX区域淋巴结转移情况无法评估N0无区域淋巴结转移N1单个转移淋巴结最大径线≤2cm或多发淋巴结转移，任何一个淋巴结最大径线不超过2cmN2单个转移淋巴结最大径线大于2cm,但≤5cm；或多于5个阳性淋巴结，任何一个淋巴结最大径线不超过5厘米；或多于5个阳性淋巴结，任何一个淋巴结不超过5厘米；或肿瘤淋巴结外转移N3转移淋巴结最大径线超过5cmPn-区域淋巴结病理评估pNX区域淋巴结转移情况无法评估pN0无区域淋巴结转移pN1单个转移淋巴结最大径线≤2cm;或转移淋巴结数≤5个，且任何一个的最大径线≤2cmpN2单个转移淋巴结最大径线＞2cm但≤5cm；或5个以上最大径线≤5cm的阳性淋巴结，或多于5个阳性，任一淋巴结不超过5厘米；或肿瘤存在扩散到淋巴结外的证据pN3转移淋巴结最大径线＞5cmM-远处转移MX远处转移无法评估M0无远处转移M1远处转移**M1a非区域淋巴结或肺转移M1b除非区域淋巴结和肺外的远处转移S-血清肿瘤标志物（化疗前）SX血清标志物无法检测或没有检测S0血清标志物水平在正常范围内LDH（U/l）hCG（mIU/mL）AFP（ng/mL）S11.5xN和5,和1,S21.5-10xN或5,-50,或1,-10,SxN或50,或10,N表示正常上限。LDH=乳酸脱氢酶；hCG=人绒毛膜促性腺激素；AFP=甲胎蛋白。1.除pTis和pT4以外，根治性睾丸切除术并不一定用于临床分期,原发肿瘤的侵及范围通常在根治性切除术后进行分期；参见pT。在其他情况下，如果未进行根治性睾丸切除术，则使用TX。+当前的“原位癌”命名法已由GCNIS取代。*AJCC第八版根据最大径线≤3cm或＞3cm将T1纯精原细胞瘤瘤细分为T1a和T1b。**AJCC第八版认为门部软组织浸润为pT2，而不连续侵及精索则被视为pM1。4.2UICC预后组根据TNM分类，定义了以下预后组：表4.2：睾丸癌的预后组（UICC，年，第8版）分期分组0期pTisN0M0S0I期pT1-T4N0M0SXIA期pT1N0M0S2IB期pT2-pT4N0M0S0IS期任何pT/TXN0M0S1-3II期任何pT/TXN1-N3M0SXIIA期任何pT/TXN1M0S0任何pT/TXN1M0S1IIB期任何pT/TXN2M0S0任何pT/TXN2M0S1IIC期任何pT/TXN3M0S0任何pT/TXN3M0S1III期任何pT/TX任何NM1aSXIIIA期任何pT/TXN1-N3M1aS0任何pT/TX任何NM1aS1IIIB期任何pT/TX任何NM0S2任何pT/TX任何NM1aS2IIIC期任何pT/TXN1-N3M0S3任何pT/TX任何NM1aS3任何pT/TX任何NM1b任何SIA期:原发肿瘤局限于睾丸和附睾,显微镜下肿瘤细胞没有血管或淋巴管侵犯，临床检查和影像学无转移迹象，睾丸切除术后血清肿瘤标志物水平在正常范围内。在恢复正常之前，应对CSI患者的标志物下降情况进行评估。IB期：患者的原发灶更具局部进展性，但无转移性疾病迹象。IS期：睾丸切除术后患者的血清肿瘤标志物水平持续升高（且通常逐渐升高），表明存在亚临床转移性疾病（或残存的睾丸组织中存在二阶段GCT）。在发达国家的基于人群的患者系列研究中，75-80％患者为精原细胞瘤，约占55％-64％非精原细胞生殖细胞瘤（NSGCT）患者诊断时患有I期疾病。在约5％的非精原细胞瘤患者中发现了真正的IS期（睾丸切除术后血清标志物水平持续升高或逐渐升高）。4.3转移性睾丸癌的国际生殖细胞癌协会分类年，国际生殖细胞癌协会组织（IGCCCG）基于临床独立不良因素的识别，为转移性TC定义了基于预后因素的分期系统。这种广泛使用的分类将组织学，原发肿瘤的位置，转移灶的位置和化学治疗前血清肿瘤标志物的水平作为预后因素，将患者分为“好”，“中”或“差”预后（表4.3）。表4.3：转移性生殖细胞癌（IGCCCG）的基于预后的分期系统预后良好组非精原细胞瘤（56％的病例）5年PFS89％5年生存率92％以下所有标准：?睾丸/腹膜后原发灶?无肺外脏器转移灶?AFP1,ng/mL?hCG5,IU/L（1,ng/mL）?LDH1.5xULN精原细胞瘤（90％的病例）5年PFS82％5年生存率86％以下所有标准：?任何原发部位?无肺外脏器转移灶?正常AFP?任何hCG?任何LDH中度预后组非精原细胞瘤（占病例的28％）5年PFS75％5年生存率80％以下任何标准：?睾丸/腹膜后原发灶?无肺外脏器转移灶?AFP1,-10,ng/mL或?hCG5,-50,IU/L或?LDH1.5-10xULN精原细胞瘤（占病例的10％）5年PFS67％5年生存率72％以下所有标准：?任何原发部位?肺外脏器转移灶?正常AFP?任何hCG?任何LDH不良预后组非精原细胞瘤（占病例的16％）5年PFS41％5年生存率48％以下任何标准：?纵隔原发性?肺外脏器转移灶?AFP10,ng/mL或?hCG50,IU/L（10,ng/mL）或?LDH10xULN精原细胞瘤没有被分类为预后不良的患者*化疗前，应在化疗前立即评估血清肿瘤标志物（同一天）。PFS=无进展生存期；AFP=甲胎蛋白；hCG=人绒毛膜促性腺激素；LDH=乳酸脱氢酶。5.诊断性评价5.1体格检查睾丸癌(Testicularcancer,TC)通常表现为患者自我发现的单侧阴囊睾丸肿物，或是偶然的超声检查发现。仅有27%的患者表现阴囊疼痛，这可能是10%的病例延误诊治的原因之一。大约1%的患有男性乳房女性化患者有生殖细胞或精索/性腺肿瘤，11%的患者存在背部和腰腹部疼痛。因此，当怀疑睾丸癌时，体格检查必须包括腹部和锁骨上检查。5.2影像学检查5.2.1睾丸超声即使临床上存在明显的睾丸病变，也应使用高频(10MHz)睾丸超声确诊睾丸肿瘤。应用睾丸超声可以：(1)确定肿块位于睾丸内还是睾丸外；(2)确定睾丸病变的体积和解剖位置；(3)用来对对侧睾丸进行定性-排除其他病变和识别GCNIS的危险因素(见5.4.4节)。如果没有可触及的睾丸肿块，睾丸超声也推荐用于所有有腹膜后或内脏肿物/或无血清人绒毛膜促性腺激素(hCG)升高或AFP升高的男性，也用于生育能力的评估。为了区分良恶性病变，我们在小队列的探索模式下采用了不同的超声模式(B型、动态增强对比、实时弹性成像和剪切波弹性成像)。到目前为止，得出初步结论，但不足以成熟到为临床提供建议。5.2.2计算机断层扫描(CT)增强计算机断层扫描(CECT)是评估胸腔、腹部和盆腔睾丸癌分期最敏感的方法。所有患者在行睾丸切除术前，均建议行增强CT检查来进行临床分期，但可到组织病理学证实为恶性肿瘤时再行手术切除。转移瘤的大小应该以三维的方式来描述，或者至少以最大的轴向直径来描述。对于腹部分期，最近的一项系统回顾报道了中位敏感性、特异性、阳性预测值(PPV)、阴性预测值(NPV)和准确率分别为66.7%(37-%)、95.2%(58-%)，87.4%(60-%)、73.4%(67-%)和83%(71-%)。随着淋巴结体积的增大，敏感性降低，特异性升高。因此，对于≥10mm的淋巴结，敏感度降低到37%，特异度增加到%。对于≥4mm的淋巴结，敏感度为93%，特异度为58%。使用10毫米短轴腹膜后淋巴结直径作为临间点可提高特异性(97%)、中敏感性(59%)和假阴性率(20%)。当评估小淋巴结或边缘淋巴结时,需考虑到睾丸癌淋巴结转移的情况。在Pierorazio等人的系统回顾中，三项研究对胸部CT进行了评估。它的中位敏感性、特异性、PPV、NPV和%准确率分别为(95-%)、92.7%(89-97%)和67.7%(25-84%)，%(99-%)和93%(91-97%)。相比于胸部X-ray(CXR)，胸部CT在胸部分期敏感性更高，但特异性更低。然而，胸部CT成像在低级别精原细胞瘤中的潜在危害应该被考虑。对于腹膜后或胸部可疑肿物(2cm)(I期怀疑)，并且肿瘤标记物阴性的患者，建议6-8周后重新分期而不是开始治疗。建议对NSGCT患者、多发肺转移和预后差的IGCCCG风险组(hCG值为5UI/L的患者)，或有临床症状者行颅脑增强CT扫描。5.2.3磁共振成像(MRI)阴囊的磁共振成像在睾丸癌的诊断上比超声具有更高的敏感性和特异性，但其昂贵的花费限制了它在诊断中的常规应用。然而，当临床上或超声无法确认肿物位于睾丸内还是睾丸外时，MRI可能有助于区分。就腹部分期而言，磁共振成像和CECT对检测腹膜后肿大的淋巴结准确性相似。然而，上述提及系统回顾，只有一项研究提供了MRI在腹部分期的详细数据报道，三名放射科医师的报告的敏感度为78-96%。MRI更容易出现伪影，并不常规应用。如果患者碘造影剂过敏，CT是禁忌的话，CT平扫可以用来评估结节的大小。目前，对于睾丸癌的临床分期，MRI没有常规应用的适应证。磁共振成像在脑转移的检测中起着重要的作用。虽然CECT和MRI都是检测脑转移的重要影像学检查，但MRI远比CECT敏感，尽管它需要更多的专业知识。在缺乏CECT或MRI对睾丸癌脑转移准确性比较的具体报道的情况下，如果有可能，从其他癌症相关脑转移的数据推断，当CECT禁忌(如碘造影剂过敏)，MRI应该被用于筛查脑转移。对于有症状或CT分期诊断不明确的脊柱病变患者，建议采用磁共振成像。5.2.4氟脱氧葡萄糖-正电子发射断层显像(FDG-PET)没有证据支持使用FDG-PET进行TC的初始分期和随访。建议对化疗后残余团块3cm(最大直径)的精原细胞瘤患者行FDG-PET检查，以评价FDG活性。然而，它不应在完成最后一个化疗周期后的两个月前进行。肿瘤活性NPV90%，然而，PPV从23%到69%不等。因此，FDG-PET阳性的精原细胞瘤残留的可能性约为20%，假阳性结果常见（80%的病变为单纯坏死组织)。鉴于FDG-PET的PPV低(坏死、纤维化、炎症、良性肿瘤也与阳性的FDG活性相关)，应谨慎通过FDG-PET-CT的阳性结果开始主动治疗。5.2.5骨扫描没有证据支持使用骨扫描用于TC分期。5.3血清肿瘤标志物5.3.1术前血清肿瘤标志物甲胎蛋白、β亚基人绒毛膜促性腺激素(β-hCG)和乳酸脱氢酶（LDH）应该在睾丸切除术前后进行测定，因为它们预测生殖细胞癌的组织学支持TC的诊断。在NSGCT患者中，甲胎蛋白和β-hCG增加了50-70%和40-60%，大约90%的NSGCT患者在确诊时即存在β-hCG或AFP的升高。只有30%的纯精原细胞瘤可以出现或在疾病的进展过程中逐渐出现β-hCG水平的升高。整体血清肿瘤标志物的敏感性低，假阳性率高，且正常标志物水平不排除GCT的诊断。乳酸脱氢酶是一种特异性较低的标记物，其血清水平为与肿瘤体积成比例。在80%的进展期TC患者中，其水平可能升高。近年来，miRNAs作为TC诊断的潜在标志物成为研究热点。初步证据表明，与传统标记物相比，miRNA准确率更高。在miRNA进入临床常规应用之前，还需要解决其实验诊断标准和有效性的问题。5.3.2睾丸切除术后的血清肿瘤标志物血清AFP、β-hCG和LDH水平用于TC睾丸切除术后预后评判。由于AFP和β-hCG的半衰期分别为5-7天和1-3天，数周才能恢复至正常。睾丸切除术后血清肿瘤标志物持续不变或升高提示可能存在转移性灶。睾丸切除术后肿瘤标志物降至正常是一个有利的指标，也不排除转移性疾病的可能性。转移性TC的风险评估基于系统治疗前的血清肿瘤标志物水平。由于肿瘤标志物可作为复发的指标，虽然其准确率不明，但应用于常规随访。睾丸切除术后，初步结果表明miRNAs水平可能提示转移性疾病。需要进一步研究证实其在转移性疾病中的价值。5.4腹股沟探查及初步处理5.4.1睾丸切除术包括内环口的精索在内的睾丸切除术是标准的TC患者的处理。5.4.2保留睾丸手术睾丸保留手术(TSS)可用于孤立睾丸的患者，常用于保存生育和分泌荷尔蒙功能。睾丸保留手术应与冰冻切片检查(FSE)一起进行，因为FSE已被证明是可靠的，并与最终的组织病理学高度一致。然而，患者应该被告知如果FSE结果错误的话，有行睾丸切除术的风险。患者应该意识到，就目前关于肿瘤安全性的有限的数据而言，TC患者行TSS是可行的。在小的或不确定的睾丸肿物且肿瘤标记物阴性的情况下，这部分病人应尽可能施行TSS并保留睾丸功能，以避免对潜在的良性病变过度治疗。目前，没有证据表明任何大小的睾丸病变切除后可以安全随访。患者应该被告知，且医生必须意识到即使亚厘米的肿物也可能是癌，因此组织学是必不可少的。5.4.3睾丸假体植入睾丸假体应提供给所有接受单侧或双侧睾丸切除术的患者。假体可以在随访期间或在睾丸切除术且无不良反应，包括感染的情况下植入。5.4.4对侧活检有人主张行对侧活检来排除GCNIS。而在一些国家的常规政策中，GCNIS和对侧同时发生睾丸肿瘤的概率较低(分别为9%和2.5%)，GCNIS治疗的发病率，且大多数双侧睾丸肿瘤发现时分期很低，因此对所有患者推荐常规对侧活检是有争议的。然而，对于对侧有GCNIS高危因素,例如即睾丸体积12ml，和/或有隐睾病史的TC患者,应向其说明对侧睾丸活检的风险和收益。超过40岁没有危险因素的老年患者不需要对侧活检。患者应被告知，尽管活检结果为阴性也有可能出现睾丸肿瘤。必要时，两个穿刺点部位的睾丸活检也是被推荐的。5.5睾丸病理检查报告和处理睾丸肿瘤病理检查的建议是基于国际泌尿病理学会(ISUP)的建议。强制性的病理需要：?大体特点：它必须表明根治性或部分睾丸切除术，哪一侧，睾丸大小，肿瘤数量，附睾、精索以及鞘膜的大体形态。?取样：肿瘤最大直径包括大体正常实质（如果有）、白膜及附睾、可疑区域，每厘米至少有一张1平方厘米的取材，如果肿瘤小于20毫米，应该完全取样。?至少有一个近端(精索断端)和一个精索远端切片，加上任何可疑的区域。精索阻断最好在肿瘤切片前进行，以避免污染。?显微特征和诊断：组织学类型(特定成分数量以估计百分比形式呈现)依据WHO：-是否合并肿瘤周围静脉和/或淋巴浸润；-非肿瘤实质中是否存在GCNIS；-在睾丸网入侵的情况下，应注意区分pagetoid受累与间质侵犯。?如果镜检结果与血清标志物不一致，应对进一步的阻断样本进行取样。?pT分期根据TNM。在多灶精原细胞瘤中，应使用最大的结节进行pT分期。如有疑问，建议的免疫组织化学标记物为：?精原细胞瘤：CD-(c-kit),OCT?,Sall4,PLAP?GCNIS：CD-(c-kit),OCT?,Sall4,PLAP?合胞滋养层：β-hCG?胚胎癌：CD30?卵黄囊瘤：Glypican3?性腺间质肿瘤:抑制素（Inhibin），钙结合蛋白（calretinin）为了促进数据收集的一致性和准确性，促进研究，改善病人护理，国际癌症报告合作组织已经建立了一个报告泌尿系肿瘤的数据库。睾丸肿瘤的数据包括更新的年世界卫生组织分类的泌尿系肿瘤、ISUP委员会及第8版AJCC分期。数据集包括专家组一致同意的“必需”（强制）元素和理想情况下应包括但未经验证或在患者管理中不定期使用的“推荐”（非强制）元素。关于TC病理的数据集的评估见表5.5。表5.5：睾丸肿瘤报告的推荐数据(依据国际癌症报告合作修正)元素必需建议*内容备注临床资料√-未提供-有睾丸癌病史-以前的治疗-其他详细说明每个血清肿瘤标志物√-未提供-如果在正常范围内提供或-指定使用的血清肿瘤标记物-指定水平-指定日期检测的标志物选择所有应用血清肿瘤标志物:LDH(IU/L)，AFP(ug/L),b-hCG(IU/L)手术步骤√-未指定-睾丸部分切除术-睾丸根治性切除术-其他详细说明哪一侧行部分或根治性睾丸切除术详细说明其他肿瘤中心√-无法评估-不确定-单中心-多病灶的如果多病灶明确，详细说明标本中肿瘤的数目肿瘤最大径√-无法评估-肿瘤最大径(mm)-额外的肿瘤结节尺寸#详细说明最大肿瘤的最大直径最好是指定的三维坐标轴#大体侵入程度√-无法评估-局限在睾丸内-侵及附睾-侵犯睾丸鞘膜-入侵门部结构-侵及精索-侵及肉膜-其他选择所有应用如有其它，详细说明阻断识别关键√N/A背页或单独列出所有阻滞组织块的性质和来源肿瘤组织学类型√-生殖细胞肿瘤:类型和百分比-其他-使用WHO分类()-如有其它，详细说明镜下侵犯程度√-睾丸基质网/间质型类型-附睾-门部脂肪-白膜#-鞘膜-精索-阴囊肉膜所有:-未送检-未侵及-侵及淋巴管侵犯√-不确定-侵及如果侵及，指定类型#原位癌(GCNIS)√-不确定-存在-其他小管内病变如果有其他小管内病变，确定其类型#边缘状态√-睾丸部分切除术?无法评估?侵及?未侵及-根治性睾丸切除术?无法评估?精索边缘侵及?精索边缘未侵及-侵及其它在部分切除术中，如果边缘未受累；肿瘤与最近边缘的距离(mm)#如侵及其它，请详细说明合并病理类型√-未确定-含铁血黄素巨噬细胞-萎缩-其他如有其它，请详细说明辅助研究√-未实行-实行如有其它，请详细说明对新辅助治疗的反应√-有-没有-没有预先治疗-无法评估如果无法评估，请解释原因病理分期√依据TNM第八版进行T分期(UICC)**m-多发原发肿瘤r-复发性y-治疗后*不是强制性的。理想情况下，应包括但未经验证或不经常用于患者管理。**TNM8th(AJCC)用于之前出版物#推荐5.6筛查目前还没有支持筛查计划的高级证据研究。目前尚未证明，筛查无症状患者在检测可治愈阶段的睾丸癌有更高的准确性；但是睾丸肿瘤的分期和预后与早期诊断有着密切的联系。对于有临床高危因素的人群，特别是有睾丸癌家族史的患者中，家庭成员和患者应了解自我体检的重要性。5.7对生育和与生育相关问题的影响精子异常和睾丸间质细胞功能障碍经常在睾丸癌患者行睾丸切除术之前发现。高达24%的睾丸癌患者表现为无精子症，近50%的患者精子数量异常（少精子症）。睾丸癌的治疗，包括睾丸切除术，可能会对生殖功能产生不良影响。化疗和放疗都会损害生育能力。但是放疗后长期不育很少见，化疗后是剂量累计依赖的。精子发生通常在化疗后1-4年恢复。在CSI中，辅助治疗（BEP[顺铂，依托泊苷，博来霉素]x1；卡铂x1）与监测相比似乎并未显著影响睾丸功能，并在一年后完全恢复。应为所有患者保留精液，作为保留生育力最经济高效的策略，并建议治疗前进行生育力评估（睾酮、促黄体激素[LH]和促卵泡激素[FSH]水平）。如果需要冷冻保存，应在睾丸切除术前保存精子，最大限度地增加受精机会，并避免手术后残留睾丸功能不全风险。如果在睾丸切除术前不提供精子冷冻保存，应在化疗或放疗之前进行。对于原位生殖细胞肿瘤（GCNIS），双侧睾丸切除后或睾酮水平低的患者，终身补充睾酮是必要的。化疗和放疗都具有致畸性。因此，在治疗过程中以及完成后至少六个月必须避孕。有关更详细的信息，读者可参考《关于性生殖健康的EAU指南》。5.8睾丸癌的诊断和分期指南推荐强度等级所有睾丸癌患者治疗之前应讨论精子保存强对所有怀疑为睾丸癌的患者行双侧睾丸超声检查强进行体格检查时应包括锁骨上、颈部、腋窝和腹股沟淋巴结、乳房和睾丸强评估睾丸切除前后的血清肿瘤标志物应将其半衰期考虑在内强行睾丸切除术并进行病理学检查，明确诊断和确定原发肿瘤情况（PT分期）。由于广泛转移而危及生命的情况下，睾丸切除前开始化疗强诊断为睾丸癌的患者应进行对比增强计算机断层（CT）扫描（胸部、腹部和骨盆）。碘过敏或其他限制因素行腹部和骨盆磁共振成像（MRI）强多发肺转移或人绒毛膜促性腺激素（β-HcG）β亚基高值或国际生殖细胞癌协作小组（IGCCCG）判定预后不良组患者进行脑部MRI检查（如果没有，则进行脑部CT检查）强禁止使用正电子发射断层扫描-计算机断层扫描（PET-CT）或骨扫描进行分期强鼓励睾丸癌患者进行自我检查，并告知其一级男性亲属自我检查的必要性强讨论冷冻切片检查高度可能为良性睾丸肿瘤且适合摘除术患者保留睾丸手术强为睾丸癌且对侧睾丸原位生殖细胞肿瘤高风险患者提供对侧睾丸活检强6.预后6.1临床I期转移性复发的危险因素对于I期精原细胞瘤，在回顾性数据汇总分析中，肿瘤大小和睾丸间质浸润已被确定为复发的预测因子。两种因素均不存在表明复发风险低（6％）。尽管最初的分析没有进一步的回顾性研究支持，但一些前瞻性研究结果支持了肿瘤大小和睾丸间质浸润的预后意义。两项系统综述评估了这些危险因素的预后价值，尽管肿瘤的大小（连续或分隔）和睾丸间质浸润与复发风险较高相关，但两项系统综述均突显了所纳入研究的质量低下，并且证据水平太低，无法推荐使用这些病理风险因素做出辅助治疗的决策。对于I期非精原细胞瘤，原发性肿瘤侵入血液或淋巴管（LVI）是隐匿性转移性疾病最可靠的单一预测因子。肿瘤内胚胎癌的百分比可能会提高LVI的阳性和阴性预测价值。五年后复发的风险LVI为50%，而没有LVI的为15%。表6.1列出了I期睾丸癌的重要预后病理危险因素。表6.1I期睾丸癌隐匿性转移性疾病的病理危险因素组织学类型精原细胞瘤非精原细胞瘤病理危险因素肿瘤大小侵犯睾丸间质肿瘤周围组织淋巴管侵犯7.疾病管理化疗由于其化疗敏感性，尤其是基于顺铂的疗法，在睾丸癌中具有出色的治愈率。仔细的诊断分期、基于多学科方法充分的早期治疗、严格的随访和适当的挽救疗法对于成功的结果至关重要。虽然早期阶段可以在非专科中心成功治疗，但复发率高于专科中心。在临床试验中，预后不良的患者，总体存活率（OS）与参与中心治疗的患者数量有关（如果招募的患者小于5名，则情况更糟）。因此，强烈建议在患者多的专科中心进行治疗。为睾丸癌患者建立第二诊疗所，同时与专科中心合作，亦可能有助于预防过度治疗及治疗不足。在组织病理学确诊前开始治疗在危及生命的播散性疾病的情况下，应立即开始化疗，特别是当临床表现强烈支持睾丸癌和/或肿瘤标记增加时。在这种情况下，可以将睾丸切除术推迟到临床稳定或随后联合切除残留病灶。7.1I期生殖细胞瘤7.1.1原位生殖细胞肿瘤（GCNIS）如果确诊为GCNIS，如果是单独的睾丸，应进行局部放射治疗（18-20Gy，分数为2Gy）。孤立睾丸的睾丸放射治疗会导致不育，并增加睾丸间质细胞功能不全的长期风险。希望生育孩子的可育病人可能会推迟放射治疗，并定期接受常规睾丸超声检查。化疗效果明显较差，治愈率取决于剂量。如果诊断为GCNIS并且对侧睾丸健康，因为五年内发展为睾丸癌的风险为50%，可以选择睾丸切除术或密切观察。7.1.2精原细胞瘤临床分期尽管采用了现代分期程序，仍约有15%的临床I期精原细胞瘤患者通常在腹膜后腔中具有潜在转移性疾病，转移病灶仅在睾丸切除术后复发。有关辅助治疗的决定应始终基于与患者的深入讨论，同时考虑到所述的优缺点，以及患者的个体情况。7.1.2.1监测在过去的十年中，进行了几项前瞻性非随机监测研究。此前来自四项研究的分析显示，精确计算五年无复发率约为82.3％。最大的系列（例患者）报告非选择性患者总体复发率约16.8％。五年内条件性的复发风险约为12.2％-20.3％，大多数复发发生在前两年的腹膜后淋巴结中。具有低风险特征（包括肿瘤大小4cm，无睾丸间质浸润）的患者的复发率很低，仅为6％。相反，其他人报告说肿瘤3cm的五年复发率约为12.2％。对于临床I期精原细胞瘤患者，由专科中心进行监测并报告的癌症特异性存活率（CSS）超过95%。监测的主要局限性是需要更深入的后续随访工作，尤其是对腹膜后淋巴结进行反复影像学检查。7.1.2.2辅助化疗医学研究委员会（MRC）和欧洲癌症研究与治疗组织（EORTC）联合进行的一项试验，单周期卡铂辅助化疗（浓度-时间曲线下面积AUC=7）与辅助性放疗相比，在肿瘤复发率、复发时间及平均随访4年的存活率方面没有显著差异。因此，在临床I期精原细胞瘤中，使用一疗程AUC=7剂量的辅助卡铂疗法可以替代放疗或监测。对卡铂辅助治疗后复发患者的回顾性数据显示，这些患者似乎比那些主动监测的患者复发晚。据报告，复发中位时间是19个月，15%发生在辅助治疗后三年。接受卡铂辅助治疗后复发的大多数患者可以通过适合其疾病阶段的基于顺铂的标准化疗方案成功治疗。7.1.2.3辅助放疗精原细胞瘤是对放射线极为敏感的肿瘤。总剂量为20-24Gy的辅助主动脉旁（PA）区域或同侧PA和同侧野（PA和同侧结）放疗将复发率降低至1-3%。膈上淋巴结辅助照射未见显示。关于辐射剂量，一项大的MRC随机对照研究显示临床I期精原细胞瘤的20Gy相对于30GyPA放射在复发率方面具有非劣效性。严重辐射诱发的长期辐射毒性发生率低于2％。在大约5％的中度急性胃肠道毒性患者中，大约60％观察到了中度的慢性胃肠道（GI）副作用。辅助放疗的主要问题是放疗引起的继发性非生殖细胞恶性肿瘤的长期风险增加。辅助放疗期间应考虑屏蔽阴囊，以防止对侧睾丸出现散在的放射毒性。7.1.2.4风险等级治疗根据睾丸肿瘤大小4厘米和睾丸间质浸润，临床I期精原细胞瘤患者根治性睾丸切除术术后复发可分为低风险组和高风险组。有和没有这两个危险因素的患者复发率分别为32%和6%。这些风险因素是在回顾性试验分析的基础上引入的，然后在随后的前瞻性研究中得到确认。基于这些风险因素的两项前瞻性试验证明了采用风险等级方法的可行性。在西班牙的一项研究中，有名男性，对没有或有一个危险因素的患者进行监测，而同时存在两种危险因素的组接受了卡铂AUC=7的两个疗程辅助化疗。虽然中位随访时间相对较短（34个月），但辅助治疗的复发率为1.4%。一项SWENOTECA试验包括名患者。对没有或仅有一种危险因素的患者进行监测，同时对两种危险因素的患者进行一疗程卡铂（AUC=7）治疗。关于辅助治疗的最终决定是由个别患者做出的。在5.6年的中位随访中，无危险因素患者复发率为4%，而辅助卡铂治疗复发率为2.2%。总体而言，当存在一个或两个危险因素时，接受检测的患者中约15.5%复发，而接受辅助卡铂治疗者约9.3%复发。接受辅助治疗的患者中约33%的患者复发是发生在睾丸切除术3年以上，3%超过5年。由于在西班牙的研究中样本含量小，随访有限，很难与两疗程的辅助卡铂治疗进行比较，但是由于同时存在两种危险因素的肿瘤患者的风险降低60%，一疗程的辅助卡铂治疗的疗效似乎相当低。一项目前正在招募的SWENOTECAABC试验将一疗程辅助卡铂治疗与一疗程的辅助顺铂、依托泊苷、博来霉素的疗效进行了比较。7.1.2.5I期精原细胞瘤治疗指南推荐强度等级充分告知患者所有可用的治疗方案，包括睾丸切除术后的监测或辅助治疗以及特定治疗的复发率以及急性和长期副作用。强如果有可用的设施且患者依从，应提供监测作为管理选项强如果考虑使用卡铂进行化疗，则在曲线7下的区域提供一个疗程强不要对复发风险极低（无危险因素）的患者进行辅助治疗强不要常规进行辅助放疗。其仅适用于不适合监测且有化疗禁忌症的特定患者强7.1.3临床I期非精原细胞瘤（NSGCT）的治疗根据风险因素分析，临床I期的NSGCT患者中高达50%存在潜在转移灶，且将在监测期间复发。这就提出了辅助化疗问题，应在与每位患者讨论选择方案的优缺点以及他们各自的情况和