腹腔镜下保留左结肠动脉直肠癌D3淋巴清扫
2018-8-18 来源：不详 浏览次数：次作者：马君俊
文章来源：中华胃肠外科杂志,,20(8)
对于直肠癌根治术中是否保留左结肠动脉，这一争议始终存在。且不论争议本身，单就技术层面而言，在保留左结肠动脉的同时，仍需完成充分的淋巴结清扫，这与高位结扎离断肠系膜下动脉根部的D3清扫相比，显然对技术上有更高的要求。如何更好地运用腹腔镜下的操作技巧，使这一过程更为安全、便捷、有效，对腹腔镜结直肠外科医师而言具有较强的临床现实意义。
日本第7版结直肠癌治疗规约中定义第3站中央淋巴结（亦称第组）为：肠系膜下动脉起始部至左结肠动脉起始部之间的，沿着肠系膜下动脉分布的淋巴结。因此，保留左结肠动脉的D3清扫，其操作重点和操作难点主要集中在第组淋巴结的清扫。以下策略和技巧可能有助于更好地完成这一技术难点。
层面优先：在清扫肠系膜下动脉根部和第组淋巴结的过程中，"左结肠后间隙"、"乙状结肠后间隙"是相互延续、一脉相承的无血管平面，也正是手术需要找到的正确解剖层面，在这个无血管的"神圣平面（holyplane）"中，唯一形成阻碍的刚性结构就是肠系膜下血管。
因此，不论是从经典的中间入路，在骶骨岬水平打开右侧乙状结肠系膜，进入乙状结肠后间隙，还是从头侧中间入路，在腹主动脉前方左侧打开降结肠系膜，进入左结肠后间隙，均可很快找到肠系膜下动脉的根部，进而对肠系膜下动脉主干及其分支进行解剖和辨别。
笔者在实践操作中感受到，头侧中间入路打开的左结肠后间隙相对更易找到，不易走错层面，且由于从头侧解剖系膜，可先进入肠系膜下动脉的头侧的左结肠后间隙，因此在解剖出左结肠动脉时，可顺势完成该区域内第组淋巴的清扫，比传统中间入路从尾侧解剖更易完成对左结肠动脉和肠系膜下动脉之间的淋巴清扫。
顺藤摸瓜：一旦通过正确层面找到肠系膜下动脉的根部，即可采取"顺藤摸瓜"的策略，将肠系膜下动脉及其分支逐一解剖并达到脉络化。在此过程中，超声刀是非常实用有效的解剖工具，小口钳夹组织并激发，即"小步快走"法，可有效清扫血管周围脂肪淋巴组织，并逐步显露相应血管。动脉轮廓和走向初步显现后，超声刀头的工作面在能量激发的状态下，可直接在动脉表面采用"削铅笔"法，将动脉表面的脂肪组织剔除干净，真正达到脉络化。而静脉裸化仍建议采用"小步快走"法。对于肠系膜下动脉（inferiormesentericartery，IMA）的解剖变异，"顺藤摸瓜"亦是有效策略。
变异一般多分为四型：Ⅰ型(直乙共干型)，左结肠动脉（leftcolicartery，LCA）首先分出，乙状结肠动脉（arteriaesigmoideae，SA）与直肠上动脉（superiorrectalartery，SRA）共干分出；Ⅱ型(左乙共干型)，IMA先分出一支，为LCA与SA的共干支；Ⅲ型LCA、SA、SRA于同一点分出(全共干型)；Ⅳ型(无左型)，缺少LCA。其中Ⅰ、Ⅲ两型占80%以上。笔者体会到从IMA根部采用"顺藤摸瓜"策略清扫，大部分Ⅰ、Ⅲ型的LCA均较易发现并游离。
有效牵拉：助手的有效牵拉和充分暴露这一清扫区域是操作成功的基本条件。当层面打开后，助手两手分别提起直肠上动脉和左结肠动脉，并将其向腹侧牵拉，使两支动脉如飞机两翼般向两侧展开，并产生适合的张力。此时，肠系膜下动脉的主干、左结肠动脉、直肠上动脉、乙状结肠动脉、肠系膜下静脉均在一个平面上充分舒展开来，此时，无论动脉存在何种变异，或者肠系膜下静脉和LCA原本紧密而难辨的关系，均可获得较为清晰的显露。此时选择性的保留左结肠动脉，将变得更加游刃有余。
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