肿瘤犬猫淋巴瘤Canineandfe

1概述

起源于血细胞的肿瘤称为造血系统肿瘤。其中包括起源于淋巴细胞系的肿瘤（恶性淋巴瘤、淋巴细胞性白血病、浆细胞瘤、多发性骨髓瘤）和起源于髓细胞系的肿瘤。恶性淋巴瘤（又称为淋巴肉瘤、淋巴瘤）是淋巴细胞系幼稚细胞（淋巴母细胞）或成熟细胞（淋巴细胞）的恶性肿瘤。这类肿瘤通常为恶性。大多数情况下，淋巴瘤会导致淋巴结、脾脏和/或肿瘤性淋巴细胞的微观浸润。在白血病性淋巴瘤中，血液中甚至骨髓中也可以发现肿瘤性淋巴细胞。

2生理功能

淋巴细胞（lymphocyte）白细胞的一种。由淋巴器官产生，机体免疫应答功能的重要细胞成分。淋巴器官根据其发生和功能的差异，可分为中枢淋巴器官（又名初级淋巴器官）和周围淋巴器官（又名次级淋巴器官）两类。它们无须抗原刺激即可不断增殖淋巴细胞，成熟后将其转送至周围淋巴器官。成熟淋巴细胞需依赖抗原刺激而分化增殖，继而发挥其免疫功能。

3疾病定义

恶性淋巴瘤是犬最常见的造血系统肿瘤，是源于实质器官的淋巴样恶变。淋巴瘤可表现为多重临床类型组织结构类型：1）多中心性淋巴瘤2）纵膈（或胸腺）淋巴瘤3）胃肠道淋巴瘤4）皮肤淋巴瘤5）结外淋巴瘤（最常见：CNS、鼻部、肾脏或眼部淋巴瘤）绝大多数病例就真是患有多中心型淋巴瘤，肿瘤影响到多个淋巴结，也常见于脾脏、肝脏和骨髓。多中心性淋巴瘤患犬会表现出淋巴结肿大。较少见情况下，淋巴瘤局限在单个淋巴结或机体某个区域的淋巴结。

4发病机理

犬淋巴瘤的病因被认为是多因素的，并未确定单个病因。但对于某些血统的动物肿瘤发病率很高，说明遗传是一个明显的因素。猫淋巴瘤的发病年龄从时间曲线来看呈双峰状，第一个高峰在2岁左右，第二个高峰出现于10-12岁。位于第一个高峰的发病猫多是猫白血病阳性，第二个高峰的猫多为猫白血病病毒阴性。猫白血病病毒阳性且换淋巴瘤的猫其平均年龄为3岁，而猫白血病阴性且患淋巴瘤的猫平均年龄为7-8岁。

5临床特征

5.1犬淋巴瘤的临床特征绝大多数病例就诊时患有多中心性淋巴瘤，肿瘤影响到多个淋巴结，也常见于脾脏、肝脏和骨髓。多中心性淋巴瘤患犬会表现出全身性淋巴结肿大。较少情况下，淋巴瘤局限在单个淋巴结或机体某个区域的淋巴结。根据淋巴结侵袭程度和其他器官的侵袭程度可将疾病分为五期：WHO犬淋巴瘤临床分期分期侵袭的组织或器官I单个淋巴结或某个器官的淋巴组织（除骨髓外）II某区域的多个淋巴结III全身淋巴结增大IV涉及肝脏和/或脾脏V涉及血液、骨髓和/或其他器官系统纵膈淋巴瘤表现为前纵膈肿物，可能源于前纵膈淋巴结或胸腺残迹。许多病例中，纵膈淋巴结为T细胞型淋巴瘤，并伴发恶性肿瘤引起的高血钙。胸腔积液可引起相关临床症状，包括呼吸困难和运动不耐受。高血钙也可引起明显的临床症状。胃肠道淋巴瘤可发生在胃部、小肠或大肠，常涉及到肠系膜淋巴结和肝脏。这种类型的淋巴瘤可表现为胃和/或肠道单个或多个结节性中午，或表现为胃肠道壁（粘膜下层）的弥散性浸润而无结节性中午。根据胃肠道淋巴瘤的类型，临床症状可表现为胃肠道梗阻及肠梗阻症状，也会出现同化不良和腹泻症状，伴有严重的体重减轻和腹腔积液。皮肤淋巴瘤可见多发性至全身性结节、斑块，常见溃疡性结痂或皮屑等皮肤病灶。许多病例会涉及到口腔黏膜。最常见的原发性亲表皮性淋巴瘤为“蕈样真菌病”原发性结外淋巴瘤罕见于犬，但一般来说可侵袭机体的任何器官。犬结外淋巴瘤最常见的部位为中枢神经系统、鼻部、眼部和肾脏。主要症状取决于病变器官系统。

5.2猫淋巴瘤的主要特征猫恶性淋巴瘤根据解剖学部位可分为：（1）多中心淋巴瘤（外周淋巴结），（2）纵膈淋巴瘤，（3）胃肠道淋巴瘤，（4）淋巴结外淋巴瘤，（5）白血病。不同类型的发病率随时间而发生变化，如今在许多国家，胃肠道淋巴瘤最为常见，其次是鼻部淋巴瘤。相比于犬，结外淋巴瘤更常见于猫。纵膈淋巴瘤位于纵膈、胸骨淋巴结或胸腺内。在近期的研究中，凶险淋巴瘤的比例低于胃肠道淋巴瘤和外周性淋巴瘤，通常发生在平均年龄2-3岁的猫。大多数纵膈淋巴瘤患猫会由于胸腔内肿物而出现呼吸窘迫的症状（呼吸困难，呼吸急促、厌食、返流）。X线片上可见心脏头侧有一团块，伴有胸腔内结构向尾侧移位以及气管抬高。胸腔积液是常见的X线影像，而隐藏了真正的肿瘤。在这些病例中超声检查十分有用。相比于犬，外周淋巴瘤罕见于猫，所有淋巴瘤病例中，仅10%属于之一类型。同时疾病更长局限在单个淋巴结或区域淋巴结。全身性淋巴结病变十分罕见。临床症状为非特异性症状，特征为单个或多个淋巴结增大，无痛感。此外，在病程后期，会发生肝脏肿大、脾脏肿大和骨髓浸润。比起吸针抽吸，应进行手术活检或切除整个淋巴结进行诊断。胃肠道或消化道淋巴瘤常用语描述所有胃、肠道、肠系膜淋巴结和肝脏的淋巴瘤。但建议这个属于仅用于描述胃肠道淋巴瘤。胃肠道淋巴瘤是淋巴瘤最重要的类型，同时也是猫最重要的腹腔肿瘤疾病。猫上有几种胃肠道淋巴瘤的亚型。最常见的类型是大细胞（幼稚细胞、高分级）性淋巴瘤。较少见低分级（小细胞、淋巴细胞或成熟细胞）性淋巴瘤生物学行为的侵袭性更低。即使进行多药物化疗，大细胞（高分级、淋巴母细胞）性胃肠道淋巴瘤的预后也较为慎重（中位存活时间为4-7个月），而小细胞淋巴瘤口服化疗药物之后的预后良好。结外淋巴瘤可能原发于很多部位；猫最常见的发病部位为鼻腔、肾脏、皮肤、CNS和眼部。鼻腔淋巴瘤是最常见的结外淋巴瘤，可引起鼻腔肿瘤常见症状。肾脏淋巴瘤占所有淋巴瘤15%。几乎所有病例都是双肾发病。又是继发肝脏、脾脏和CNS病变。皮肤淋巴瘤罕见于猫。

6诊断

外周淋巴结病变可能是最常见的临床症状，体格检查还可能发现其他异常，例如肝肿大、腹部肿物、粘膜苍白、腹腔积液等。所有病例都应至少完成以下检查：生化、血液学和尿液检查。根据患犬的临床表现还可进行其他诊断性检查，包括增大的淋巴结的FNA检查、胸腔和腹腔X线检查、腹部超声检查和活组织检查。6.1细胞学检查和活组织检查外周淋巴结病变的鉴别诊断较少。淋巴瘤是主要排除的疾病，但也有可能是其他转移性肿瘤疾病，一些慢性皮肤病也会出现类似的变化。若只是单一淋巴结增大，诊断难度将增加。FNA是一项非常有用的诊断试验，若要采取FNA检查最好不要穿刺下颌淋巴结。不管怎样FNA是疑似淋巴瘤病例的快速诊断检查。淋巴瘤的细胞学穿刺检查可见：圆形细胞在圆形细胞瘤中核质比很高（细胞核几乎充满了整个细胞）通常无空泡或颗粒胞浆多为深蓝（少量细胞中细胞核附近可见浅染新月形区域）核仁明显大淋巴细胞瘤：细胞大小和中性粒细胞相当，甚至更大。

▍圆形细胞，核质比很，无空泡或颗粒，胞浆多为深蓝，核仁明显

▍圆形细胞，核质比很，无空泡或颗粒，胞浆多为深蓝，核仁明显

活组织检查能为病理学家提供更详细的信息，也能为外科提供参考，使预后更加准确，有利于和主人沟通，制定合适的治疗计划。切开活组织检查是最佳的检查方式，尤其是淋巴结较小时。很多情况下可用tru-cut活组织检查获取样本。如果病例出现副肿瘤综合征诊断思路可能就没有那么清晰了。据报道，40%的患犬会出现高钙血症，但是这些患犬没有外周淋巴结病变。高钙血症患犬最好进行胸腔X线检查，伴有高钙血症的淋巴瘤患犬的肿瘤主要位于纵膈，其次为骨髓。免疫介导性溶血贫血和免疫介导性血小板减少症都是淋巴瘤的常见副肿瘤综合征，因此出现这些疾病的患犬都要认真排查淋巴瘤。一旦通过FNA确诊为淋巴瘤之后需要进行淋巴结采样进行病理学检查，以区分是B细胞淋巴瘤还是T细胞淋巴瘤，两者的预后相差很大。

7治疗

淋巴瘤如果不进行治疗会迅速发展（数周至数月）至末期。但是通过化疗可以显著改善患病动物的寿命及生活质量，目前存在很多治疗规程，其效果、毒性风险和费用各不相同。

7.1姑息疗法对于无法承担化疗费用或不接受“真正”化疗的主人，可单独使用泼尼松龙（1.0-1.5mg/kgPO）可以缓解病情，副作用风险较小。但单独使用类固醇药物的预后一般较差（1-4个月），而在疾病恶化后更换至真正的化疗方案通常效果不佳，因为类固醇治疗可以导致肿瘤细胞产生耐药性。单独使用时最为有效的化疗药物是多柔比星（28-30mg/平方米严格静注，持续超过20min,每21-28天治疗4-5次）。治疗方案最终临床有效率相对较高（50%-70%），中位存活时间5-7个月。

7.2化疗淋巴瘤的化疗效果通常较好。淋巴瘤最好的化疗规程应用了环磷酰胺、多柔比星、长春新碱和泼尼松（CHOP规程）。很多人将左旋天冬酰胺酶加入本方案中。最常用的CHOP-L-ASP方案如今作为19-25周的短期方案使用。通常多中心B细胞淋巴瘤的有效率喂85%，中位存活时间为12个月，10%-15%的患病动物在24个月后依然存活。T细胞淋巴瘤的预后较差（中位存活时间为6-9个月）多中心淋巴瘤的化疗规程：

7.3猫淋巴瘤的治疗猫淋巴瘤的治疗方法取决于患病动物的严重程度、淋巴瘤类型（B细胞淋巴瘤、T细胞淋巴瘤）和客户期望值。如同犬淋巴瘤，猫淋巴瘤可通过给予泼尼松龙（2mg/kg/天）进行姑息治疗，可使症状缓解数周甚至数月。但这并不是最佳治疗方案。猫淋巴瘤的治疗方案：猫单纯的鼻腔淋巴瘤可以通过放疗成功治疗，长期存活的病例并不少见。猫淋巴瘤的其他解剖学类型最好通过多药物化疗规程进行治疗（例如，幼稚细胞/大细胞型淋巴瘤时选用COP规程进行治疗）或口服化疗药物（小细胞淋巴瘤时苯丁酸氮芥和泼尼松龙）苯丁酸氮芥PO20mg/㎡每14天一次+泼尼松龙PO2mg/kg/天持续3-12月，之后改为1mg/kg/天，终身用药。猫大淋巴细胞（高分级）性淋巴瘤的COP规程：

8预后及沟通

8.1犬淋巴瘤的预后影响因素预后不良的指征包括化疗后症状未完全缓解、之前使用过皮质激素类药物、亚分期B、T细胞型免疫分型和某些临床类型（皮肤，CNS或肾脏淋巴瘤）。化疗后症状未完全缓解预示预后不良，化疗之前使用过皮质激素类药物会对化疗效果有影响，临床上B细胞淋巴瘤的预后要好于T细胞淋巴瘤。皮肤，CNS，肾脏，肝脏淋巴瘤的预后谨慎。

8.2猫淋巴瘤的预后影响因素不论是大淋巴细胞淋巴瘤还是小淋巴细胞淋巴瘤以及高分级还是低分级，猫淋巴瘤最重要的预后影响因素都是临床症状能否完全缓解。与犬相比，免疫分型对猫淋巴瘤的预后影响不大。特定的结外淋巴瘤预后较好（猫鼻腔淋巴瘤）。FELV阴性的纵膈淋巴瘤存活时间似乎更长。

8.3沟通

8.3.1无论犬淋巴瘤还是猫淋巴瘤使用糖皮质激素进行治疗都是有效的，但是使用糖皮质激素之前要和主人沟通清楚，一旦开始使用激素类药物进行治疗，那么就意味着同时放弃了化疗，这个决定需要主人来做。

8.3.2化疗药物的副作用需要提前告知主人：多柔比星会引起心脏毒性，会引起心脏细胞的自由基的损伤，快速注射时会引起心率失常。长时间使用会引起心脏毒性的积累。因此在使用多柔比星之前需要做一个心脏彩超和心电图检查。如果给药后引起心肌功能障碍，需要给予相应的治疗，严重需要停止给药。可以使用表柔比星，米托蒽醌来代替多柔比星，同时使用右丙亚胺作为一种心脏保护剂与多柔比星一起：每1mg多柔比星10mg右丙亚胺，在多柔比星钱15-30分钟静脉给药。右丙亚胺很贵。出血性膀胱炎是环磷酰胺的主要副作用；预防比治疗更有意义。预防措施包括：上午给药，给药后常常遛狗让其频繁排尿；如果可能，给予口服环磷酰胺而不是静脉；给予速尿（1-2mg/kgpo）和环磷酰胺一起，4小时之后再给速尿，增加利尿。长春新碱的主要副作用为轻度骨髓抑制（最低点7-14天），胃肠道刺激，麻痹性肠梗阻，外周神经病变。使用药物前可以给予止吐药物。

8.3.3淋巴瘤化疗很容易引起严重的肿瘤溶解综合征，需要提前沟通。一旦大量的淋巴细胞被破坏后肿瘤细胞内的大量磷，钾和DNA/RNA会大量释放出来。嘌呤在肝脏被转化为尿酸，大多数宠物为尿囊素。由于英国斗牛犬不具备尿酸酶，因此有更大的风险。通常会引起高血钾症，高磷血症，高尿酸血症，代谢性酸中毒以及DIC。

8.3.4在犬上通常B型淋巴瘤按照标准操作通常化疗效果较好，可以给主人信心，不要轻易放弃。同时淋巴瘤的化疗周期较长，产生的费用较高都要事前给主人沟通清楚。

8.3.5一定要求主人严格按医院接受化疗，提前和推后都会严重影响化疗效果。

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